8月の夏期休診

  8月の夏期休診(お盆休み)を使って、当院の診療関連で二つの変更を行った。一つはレントゲン検査システムのパソコン更新ともう一つは診察券の更新である。


 レントゲン検査に関しては8年前に、何とか院長を説得してCRに切り替え、その後8年間大きなトラブルもなく維持できて来たのではあるが、検査データがたまってくるとともにパソコンも少しもたつきはじめ、おそらく不具合が生じたときにはシステムごと買い替えを迫られる可能性が高くなった。
 車を買い替える時に、調子が悪くなって買い替えるのと、もう少し乗れるが、まあ替えてもよかろうというのでは、売り手・買い手の立場が少し変わってくる。今回何とか準備した予算内で収まることになって、診察室2か所と撮影室の3台のパソコンとシステムを新しくした。久しぶりに院内のLAN環境を整理して、つくづく複雑なことになってしまったことに気付いた。電子カルテ・レセコン・レントゲン・心電図が複雑にLANでつながっていて、しかも一元管理できていないのである。その都度システムを追加構築してきた自分も悪いのであるが、IT化に取り組み始めた10年前にはまだ院内の診療データを一元管理できるようなシステムは存在しなかった。というより、そういうシステムはあったかも知れないが、一診療所で組み上げるには予算が許さなかった。今でこそ、レントゲン検査や超音波検査や心電図検査のデータが一元管理できるようになってはいるが、これとて、もともとついている機能ではなくオプションで組み込まなければならない。
 結局、電子カルテと電子画像ファイリングの二つで、診療データをカバーするというのはあきらめた。紹介状や患者さんが持参したデータをスキャナで取り込んで管理するのは電子カルテ、レントゲン検査データのパソコンには何とか内視鏡検査データを取り込み、心電図は別の心電図用パソコンで管理することにした。おかげで、診察室の机にはいまだにモニターが3台屏風のように立っている。

 診察券に関しては、これまで名刺よりやや大きめの紙の診察券をビニールのホルダーに入れて渡していた。しかも年に1回新しいものに更新していた。しかし時代とともに、この診察券は財布に入らない、保険証やクレジットカード並みの大きさにしてほしいというような要望も出て、このたびプラスチック製のカードに変更した。今でこそクレジットカードはICチップの埋め込まれたものになったが、ひと昔前のクレジットカード並みに磁気テープ部分も表につけた。カルテ番号を記録しているだけなのであるが、患者さんによっては「マイナンバーのための準備ですか?」などと尋ねて来る。磁気カードリーダーを通すと患者番号をレセコンに入力できるのであるが、6ケタのカルテ番号などはそのままテンキーで入力した方が早い。いまだに磁気カードリーダーは使われないままでいる。せっかく休みの日に秋葉のパーツ屋で1台数百円で調達してきたのであるが、受付の隅でほこりをかぶっている。患者さんに問われて受付嬢も堂々と「上のこげ茶色のストライプは飾りです。」と答えている。
 
 ちなみに、かっこいいので名前の前にQRコードも印刷しているが、これは個人情報が記録されたものではなく、当院のホームページのURLを仕込んである。でもこれをスマホで読み込む人なんていないであろうし、後期高齢者の患者さんにとっては飾り以外の何物でもあるまい。結局受付でも新しい診察券に対するお褒めの言葉と言えば、「やっと財布に入るようになって良かったです。」くらいである。やはり素人がデザインするとどうも気の利いたものは作れない。もっともデザインが模倣でないことには自信がある。

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ホームページの改修

 最近ICT関連の人と話す機会があって分かったことだが、クリニックのホームページを訪れる人は、半分以上がスマートフォンから観ているらしい。かく言う私も長文を書く時を除いて、普段はタブレットであったりスマホを利用していることが多い。スマホといえども最近は画面の解像度が高く、メガネを外して寝転がって画面を小突いたりする分には便利である。タブレットにしても7インチ位までが丁度良い。大きな物は重いし寝転がって観ているうちに思わず寝そうになったときに顔面を直撃し皮下血腫を形成することがある。経験済みである。
 7インチもあれば、ちょっとした文字を入力したり操作をするときに別の場所をタッチすることも少なく、しかも指の操作で画面を簡単に拡大・縮小できるので、このときほど近眼であることを良かったと思った事はない。昔はメガネをかけていることが非常にわずらわしく感じていたが、老眼が進むにつれてメガネを外して近くの物を見る機会が増え、特に手元での細かい作業には支障が無い。今でも2mm位の血管ならメガネなしで縫えそうである。

 そこで、当院のホームページもスマートフォン対策に乗り出したのであるが、最近はレスポンシブデザインといって、観る端末によって表示の仕方を自動的に変える仕組みの物が多いとのことである。以前はPC用、スマホ用と画面上で選択していたが、ホームページを作る側からすれば、2種類の画面用のデザインを作らなければならないし確かに効率が悪い。しかも、最近はPC、タブレット、スマホ、ガラケーと使用する端末も様々であり、全ての端末に見合った設計をするのは不可能に近い。
 業者に制作を任せれば良いようなものであるが、それはそれで制作費がばかにならない。業者の中には制作費は抑えて管理費で元を取るところも多く、丁度プリンターを安く売ってインクで元を取る商売にも似ている。月々の料金はそうでなくても一年間の出費を考えると、踏み切れない設定の価格帯が多い。携帯電話の分割払いも同じで、2年間の出費総額を考えると簡単には機種変更出来ないことと似ている。

 クリニックのホームページの改修に乗り出したのは良いが、もとよりデザインの能力があるわけでもなくホームページ作成ソフトに付いてくるひな形をいじってそれらしく仕上げるわけである。1昨年始めたホームページ上のブログも最近はすっかり更新(投稿)を忘れてそのままになっている。出来たらこのブログ部分にも手を入れてかっこよく仕上げたい。
 この手の仕事はコツをつかむというか、昔やったパワーポイントでの学会準備などを思い出せば、部品の配置や文言の修正などで一気に片付いてしまうものである。さらに、最近のホームページ作成ソフトはよく出来た物で、勝手にレスポンシブデザインになってくれる。ソフトのバージョンも19まで上がれば、かつてのいらいら感はなく、滅多なことでは誤動作もしなくなっている。

 朝8時頃から作業を開始し、10時頃にはすっかり以前の手順を思い出し順調に作業は進んだ。以前のホームページ作成作業が2年前なので、まあ2年ごとに手を入れていけば、そんなに大騒ぎするほどでもないなと思えた。ただ、少しデザインが変ったくらいで、トップ画面の画像が自動で変ったり、動画が組み込んであったりなどと手のこんだ細工はしていない。というより技量が伴わないので出来ていない。何しろ、スマホで閲覧する人が半分以上の世の中である。そこまで頑張って凝らなくても良いのではと思っている。
 結局、夕方前には殆どの作業が終了していた。夜までかかると思っていた作業が早めに終わって少し気持ちにゆとりが出来た。今後は、ブログ(決して長続きはしないと思って始めたものであるが)の記事を充実させなければと思った次第である。

 

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電子カルテ導入記(3)

 電子カルテ(@homeDr)を導入するときに最初に難関となるのは、やはりカルテの『作り込み』であろう。元になる診療報酬体系や簡単なシェーマなどは入っているが、実際に1個人診療所で行う検査や処置や手術といったものは、それほど多くはない。処方する内服・外用にしても数百が関の山であろう。そうすると、その使い慣れた薬やいつも行う処置などは簡単に入力出来た方が良い。昔は、下の写真にあるようなゴム印を作ってカルテに押していた。

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 当時は院内処方であったし、処方できる薬も院内にあるものに限られていて、一部だけ院外という処方が出来ないために、そういった運用で何とか診療できていた。しかし現在は、診療が多様化するとともに、診療が終わって会計時にはその時のレセプト内容が完結していなければならない。しかも、患者さんの要求も多様化し、なかなか難しいことも要求される。「総合病院にかかっているのだが、ある薬だけが数日分足りないので出してもらえないか」、「他の病院で出してもらったこの薬が良く効くので出してもらえないか」等はまだ良い方で、あまりなじみのない神経科系統の薬のリストを持ってきて、「今日処方される薬で、これらと相互作用のあるものはないか?」といったものに関しては、かなり労力を取られる。院外処方なので、「それに関しては調剤薬局で聞いてくれ」と言っても良いのだろうが、薬局にしてみれば自分のところで処方していない薬との相互作用を質問されても機械で自動チェックできず、結局は労力を消費することになる。まあ、本人が『かかりつけ薬局』というのを決めていて、薬のことは何でもそこで相談するようにしてくれていれば良いのだが。医薬分業というが、医薬間で情報のネットワークがあって初めて分業がなり立つのではと思う。

 話を元に戻すと、例の薬や病名のゴム印であるが、これは電子カルテでも同様の事が行われている。自分のよく行う検査・処置・手術・薬剤などは、すべてワンクリックでカルテに入力される。登録していない薬剤などはその場で登録できるし、当院の場合は診療中に適当に登録しておいた薬剤は、いつの間にか看護担当がアイウエオ順に整理しておいてくれる。さすがに効能別分類まではやってくれないので、効能別に関しては殆ど手つかずになってしまっている。セット入力といって、『上気道炎(1)』、『上気道炎(2)』といったセットで何種類かの薬を組み合わせて一度に入力できる様にしたことがあるが、考えてみれば種々の症状や年齢・体格で微妙に処方を変えているし、結局セットで薬剤を処方する頻度は少ないようである。まあ、創縫合セットなどは作っておけば手術から処方まで一度に入力してくれて非常に便利である。この点から見れば、眼科や耳鼻科で行われる検査・処置・手術などが非常に電子カルテ向きなのかも知れない。

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 こういった電子カルテにおける検査・処置・手術・薬剤などの登録と整理は日々必要に応じて行わなければならず、これに精通した人員がいないことには本格運用は難しいであろう。ただ、これは診療画像や発行文書の管理も同様で、一度は自分で登録して使いやすいものに仕上げなければならない。これが『作り込み』なのである。WEB経由で必要なセットやシェーマや文書書式を自由にダウンロードして使える様な仕組みや、はたまた各部のレイアウトまでも『スタイル』と称して(例えば『眼科スタイル』、『内科スタイル』)変えられるようなものが出来ればおもしろいかも知れない。この文章を載せているWordPressというブログ作成ソフトも様々なスタイルや組込ソフトが公開されていて飽きさせない。

 結局、IT化とともに診察室からなくなったものと言えば、レントゲンフィルムを見るためのシャーカステン(これは診察室でバックライトの付いた掲示板となって余生を過ごしている)、病名・薬剤の印鑑とケース(ただし院長はまだ現役使用中)、水銀血圧計(水銀の回収とともに廃棄処分となり電子血圧計となる)等であり、それに代わってパソコンの液晶画面が机の上に屏風のように立っている。

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 患者さんに近いところからレントゲン写真用(普段はカレンダー表示)、真ん中に電子カルテ(切り替えでWEB接続用パソコンを表示)、一番端にORCAのサーバー(切り替えで院内監視カメラ画面を表示)となっている。液晶モニターが多いようであるが、こんな風景は証券会社やちょっとした情報センターでは当たり前であり、そのうちに診察机の天板そのものがタッチ式の液晶画面となり、手前で操作してちょっとはじくと目の前の液晶画面の任意の場所に張り付くような時代になるのであろう。邪魔なキーボードやマウスもなくなり、広々とした手前のテーブル液晶画面で作業をしているのではないだろうか。

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電子カルテ導入記(2)

 さて、当院に導入した2代目となる電子カルテであるが、前回述べたように日本医師会(正確には日本医師会総合政策研究機構:日医総研)の提供するORCAというレセコンソフトと連動して運用するものである。これは維持費の面からと今後の展開を見越した上からの選択である。名前は@homeDr(アットホームドクター)と言って、お世辞にもメジャーなものではない。当院でお願いしているFALCOという検査会社が提供元となっており、他にも検査会社の提供する電子カルテもあることからみてバックはしっかりしており、いい加減なものではない。当院で導入したときは丁度会社が関東圏でも電子カルテ事業を展開していこうという時期だったと思うが、まだインターネットで簡単な説明がある程度の紹介であった。

 では、なぜそんなものを導入する事になったかというと、簡単に言えば素性の良さを感じ取ったからである。もう少し説明すると、最初はかなりの『作り込み』を要するが、いざ手になじんでしまえば自分の手足として十分に働いてくれる様な予感がしたからである。なんとも、心許ない動機ではあるが、もともとどの会社の電子カルテを見ても痒いところに手が届くような製品は見たことがない。洋物テレビドラマのDVDに出てきそうな近未来的な操作性を期待するのはまだ時期尚早なのであろう。 良く、電子カルテを導入するときには目的をしっかり定めてから導入するようにと言われてきた。これは過去からの『絶対真理』であり、確かに何となく導入したのでは何となく終わってしまうのである。それこそ電子カルテではなくレセコンに毛が生えたもので終わってしまうのである。ただ、目的がレセコンに毛が生えたもので良いのであれば、それはそれで現在の電子カルテでも十分使い物にはなる。

 では当院での電子カルテ導入の目的はというと、一言『省力化』につきる。事務員一人、看護師一人、医師二人という環境にあっては、分業というのは成り立たない。昔はこれで院内処方であったから、もっと大変であったが、会計時に明細書を発行するようになって、さすがに院内処方はあきらめて院外薬局にお願いすることになった。数年前の話である。受付では処方箋を発行すれば良くなったが、ご存じのように人相手の仕事は接客である。来院時に機関銃のようにその日に欲しい薬を告げる人もいれば、古い期限切れの保険証を持ってくる患者さんもいる。そのすきに診察券と保険証を重ねて受付にそっとおいて受付を済ませたものとして待合で待っている人もいる。そしてそこへ問い合わせの電話がかかってくるのである。これはどう見ても一人でこなす仕事ではない。受付はどう見ても二人か三人は必要である。 この間、医者と看護師は何をやっているかというと、もちろん診察に当たっているのであるが、その業務も多岐にわたる。健康診断などが間に入った場合は、レントゲン・心電図・採血・尿検査、おまけに身長・体重・腹囲測定まである。これまた、一人専属の人員がいた方が良さそうである。前に一度、他の開業医に聞いたとがある。『予約で診療しているそうですが、飛び込みで健康診断をやってくれと言う患者さんがいらした場合、どうしていらっしゃいますか?』。当院では迷わず受付が『予約制です』と言って断っている。食事も抜きで来ている訳だから、『少し待ちますが、それでもいいですか?』くらい気を利かしてもいいと思うのだが、そんな気持ちの余裕はないらしい。で、その先生は予約の合間に何人であろうと受け付けているとのことであった。よほどスタッフの教育が出来ているようである。おそらく待ち時間でいらいらしている患者さんなどの顔色を察して、うまく声かけをするくらいの技量を持ち合わせているスタッフばかりに違いない。

 話がそれたが、当院では予約診療はしていない。もちろん高血圧や高脂血症など内科疾患の患者さんや定期的な理学療法が半数位なのであるが、あと半数はいわゆる怪我や急な頚部痛・腰痛、関節痛、筋肉痛、皮膚疾患など定期的な受診ではない。理学療法で毎日のように時間も同じような時間に受診する患者さんは混雑する時間を知っていて、うまくそれを外して受診してくれる。問題は急に創を縫ったりする必要が生じた場合だ。時間にして10分位であろうが、その間は医師と看護師が手を離せなくなる。受付一人が切り盛りするわけであるが、その間にも問い合わせの電話がかかってきたりする。かといって、天気や曜日によっては暇なときもある。病気を診ていて天気に左右されるというのも情けないが、雨や台風の日にわざわざ腰に電気をかけるためだけに来る患者も少ない。 要するに医師も含めてスタッフ全員の仕事が量的にも時間的にも均一ではないのである。そうすると、人員は余っていても良いから忙しい状態に合わせて配備するのが一番良いのではあろうが人件費が馬鹿にならない。何とか仕事量を減らしてやりくりするためには、うんと効率が良い体制にしなければならない。要するに分業して効率を上げるのではなく無駄を省いてかつ労力を流動的にして、密度の高い仕事をする努力が必要なのである。一人に仕事が集中しているときは、その作業を周囲が肩代わりしてこなせるようなシステムが必要なのである。 具体的に言うと、受付が新患受付をしている間に入力が終わった患者さんの会計を看護師がしたり、その間に医師はカルテの記録部分の入力をしたり、時によっては会計部分の入力を手伝う事になる。要するにカルテの記録部分は医師しか入力しないが、その他の業務はスタッフ全員がこなせるようになっていなければならない。自分は診察しかしない、会計部分は触らないという医者のわがままは当院では成り立たないのである。そうすると、当然カルテの記録部分は綿密に入力できなくなるのであるが、それは紙カルテにキーワードをメモしておいて診療の合間のちょっとした時間に入力する。私から見れば『自分はブラインドタッチが出来るから、リアルタイムで患者とのやりとりを入力している』などというのはあり得ない。医者は患者を診るときは五感(時には第六感)を働かせて診察するもので、同時に入力など出来るものではない。ブラインドタッチというのはキーボードを見ないと言うだけであって、目はパソコンの画面の字を追っているのである。その間は患者さんの表情や所作を見逃していてブラインドドクターになっているのである。

 次回からは具体的にパソコン画面を示しながら、現在の運用形態や問題点を記録していく予定だが、今回は基本画面だけ掲載しておく。

ORCAと@homeDr

 この画面(ORCAと電子カルテ)が受付・第1診察室・第2診察室の3カ所に常時表示されており、それぞれ、受付(嬢?)、看護師、医師(私)が必要に応じて操作している。又、受付にはこれらとは別にORCA専用のクライアントがあり、受付や会計専用に使用している。

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電子カルテ導入記(1)

 当院の電子カルテは2代目である(2台目ではない)。当初レセコン一体型のものを使っていたが、途中レセプト電算化などといった時代の波にもまれて、契約会社から追加料金の提案、おまけにOSが変ったらデータベースの仕組みが変るからシステム毎替えなければならないというような話もあり、今までの顧客をないがしろにするこの姿勢に不安を覚え早々に撤退した。 昨今の電子カルテというものは、大手の機器メーカーが大病院向けのシステム開発にかまけて、小さなクリニック向けの開発に遅れたために、それこそ大変な事になっている。何十というソフトが出て、それぞれに特徴を出そうとしているが、結局私から見れば、どれもまだまだ発展途上のものか、レセコンに毛が生えた程度のものと考えている。最近になってようやく大手のメーカーが進出し、また、低価格を売りにしたものも出現し、次第に整理されつつあるように感じるが、まだまだ我々の痒いところに手が届くようなものは出現しない。レセコンに毛が生えたものに徹するなら、レセコン一体型の電子カルテの方が使い勝手がいいに決まっている。

 ではどうして電子カルテを替えたかというと、先ほども述べたように、今の電子カルテというものが過渡期のものであり、ちょっとしたバージョンアップや変更で費用がかかっていては、あまりに効率的でないと考えたからである。そうなると、出来るだけ安上がりで済むものを探すことになるが、レセコンでは日本医師会がORCAというシステムを提供している。ひいき目に見ても使いやすいものではないし、GUI(操作画面)なども一昔前のシステムを思わせる。でも、多くのクリニックがORCAに乗り換えてきている現状を見ると、使い勝手よりも出費を削りたいのが本音であろう。度重なる診療報酬改定に加えて、日々進歩する医療への対応や重点分野への配分など、どう見ても複雑すぎる。おまけに交通外傷・労災など、やっている医療とは別に請求という作業が、あまりに複雑になりすぎて事務員の負担になっている。とても人力では作業をやっていけないし、大手のレセコンやレセコン一体型電子カルテで多額のお金を毎月払うよりは、少し不便でも維持費の安いORCAで済ませようというのが大半であろう。 高齢化により社会保障にかかる予算が急上昇しており、それを抑えるための診療報酬の引き下げでクリニックの経営も限界の域に達している。というより日本の医療保険制度を現在の出来高払いにしておく事自体が、もう限界に達しており、何とか無駄を省いていくことを考える時代になっていのではないかと思う。かといって、ITを利用して現在の医療の無駄を省くなんて発想は医療サイドからは絶対に出ないであろう。なにせその無駄を削る事自体が、自分の生活の糧を削ることに他ならないからである。

 話がグチになりそうなので元に戻すと、3年前に当院はORCA連動型の@homeDrという電子カルテを導入した。もともとORCAでレセコン業務をしていたわけではないので、ちょっとした冒険ではあったが何とか使いこなせてはいる。月々の費用は半額とまでは行かなくても従来の3分の2位で押さえられている。ORCAとの連携部分に多少の弱点はあるが、逆にORCA使いでない医者でも何とか入力から会計までもって行ける点では満足はしている。何しろ弱小企業の当院では、新患や健康診断や電話問い合わせが重なって受付や看護師がパニクっている時は、一番暇なのは私だったりするのである。

 今後、その使い勝手の紹介もかねて、数回に分けて電子カルテ関連の事を書き留めておこうと思う。画面のコピーや動画を入れておこうと思っているのだが、操作画面の動画を記録するのにカーソルがうまく記録できなかったり、いろいろ難しい面もあって、もう少し時間がかかりそうであるが、記録しているうちに思わぬ発見があるかも知れない。3年も使っていると少し電子カルテの作り込みにも飽きてきたところなので、大改装もかねて記録しておこうと思う。物忘れもひどくなって来たことだし。

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