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第5回「動脈がふくらむ病気(その1)」 ~腹部大動脈瘤(ふくぶだいどうみゃくりゅう)~

 1. はじめに

 「先生,お腹にドクドクするおおきなコブがあるんだけど悪いものかい?癌じゃないだろうね?」こう言って外来に来られた患者さんがいらっしゃいました。「癌じゃないけど,放っておかないほうがいいね。それにしても大きいなぁ・・」。今では少なくなりましたが実際にあった話です。 今回は動脈がふくらむ病気の中で最も頻度の高いものをお話させていただきます。

2. 腹部大動脈瘤

 心臓から送り出された血液が流れる最初の血管が大動脈ですが,以前述べましたとおり大動脈は心臓から出て一度頭側に上行し,胸元で大きくカーブして背骨の脇を下行します。大動脈瘤はいろいろな原因で大動脈がふくらんでコブになる病気ですが,その好発部位(よく発生する場所)というものがあります。中でも腹部大動脈瘤は動脈硬化が原因で生ずることが多く,腎動脈が出たすぐ末梢から大動脈が左右の腸骨動脈に分かれる間に多く発生します。 3cm前後であれば経過観察することが多いのですが,4cm以上になると動脈瘤の増大傾向等を考えて手術を考慮し,5cm以上になれば,よほど全身状態が悪くない限り手術を勧めます。というのも,大動脈瘤破裂は非常に怖い病気で死亡率は現在でも50%前後に及ぶと思われます。

 では腹部大動脈瘤はどうやって見つかるのでしょう。以前は腹部拍動性腫瘤といって本人あるいはかかりつけの医師がお腹を触って気付く場合もありますが,肥満でお腹の脂肪が厚い人や腹筋の発達した人では触診では発見しにくい事も多々あります。最近は健康診断や他の疾患の検索で行った腹部超音波検査やCT・MRIで偶然発見されることも多くなりました。動脈硬化の強い場合は腹部の単純レントゲン撮影で見つかるものもあります。

 治療は原則として外科手術ですが,手術が難しい場合には丁度トンネルの内側をコンクリートで固めるように血管内に人工血管を挿入する事もあります(血管内治療)。いずれにせよ径が4cmを超えるものに関しては専門医の判断に任せる必要があります。というのも,動脈瘤には絶えず血圧がかかっているために,一般的には年間数mmの速度で徐々に大きくなるのが普通で,拡大傾向と年齢を考え合わせて手術時期を決める必要があるためです。経過をみすぎて手術時期を逸しては元も子もありません。中には「おなかに爆弾をかかえている様でいやだから早く取ってほしい」と言われる患者さんもいらっしゃいます。

AAA 図1.腹部大動脈瘤

 

postop 図2.人工血管置換術後

3.まとめ

  大動脈瘤は決してめずらしい病気ではありません。特に腹部大動脈瘤は動脈硬化が原因の場合が多く,高齢化社会の日本にあって,また予防医療が進み多くの方がより進んだ健康診断を受診する機会が増えるにつれて,発見される可能性が次第に増加していくものと思われます。 最初に述べましたように,自分でお腹のドクドクするコブを発見する可能性も考えて,今晩のお風呂上りにでもベッドの上に寝転がっておへその周囲を少しさわってみてはいかがでしょうか?




第4回「動脈がつまる病気(その3)」 ~虚血性心疾患(きょけつせいしんしっかん)~

1. 診断に関して

 a)安静時心電図検査 胸痛を訴える患者さんが外来受診された場合最も大切なことは,胸痛の原因が心筋虚血によるものかどうかという事と,心筋虚血が持続しているかどうかという点であります。心筋虚血の場合一般的に数分以内に治る一過性の胸痛は狭心症と考えられ,胸痛が15分以上も続くようであれば心筋梗塞の可能性が高くなります。従って狭心症の場合は外来に来院された時点で症状がなくなっている場合も多く,また安静時の心電図では診断がつかないことが多々あります。もちろん痛みの持続する心筋梗塞では多くの場合心電図で異常が発見されますから,急いで緊急処置の出来る病院に搬送となります。

 b)負荷心電図検査 狭心症が疑われる患者さんに対しては,次のステップとして負荷心電図検査といって心臓に負荷をかけて心電図検査を行います。トレッドミル検査はベルトコンベアの上を歩いたり,走ったりしながら負荷を調整しつつ心電図を記録します。ただし,この検査は足の不自由な人には出来ませんし,また専門医の厳重な監視の下に行わないと危険な面もあります。その他にホルター心電図といって,長時間記録できるポータブル心電計を装着していただいて,日常生活の負荷の中で心電図変化がないかをみる場合もあります。最近の医療機器の進歩でホルター心電計はマッチ箱程度にまで小さくなってます。

holter 図1.ホルター心電計

 c)心臓超音波検査 これは冠状動脈そのものを診断するわけではなく,心筋の動きや厚さを見ることにより,心筋虚血や古い心筋梗塞の有無を判断します。虚血性心疾患にあっては診断の傍証となることが多く,強い心筋虚血(切迫梗塞や梗塞)でない限り,診断に直結することは少ないのが現状です。

 d)心筋シンチグラフィー 放射性の物質を注射し心筋に取り込ませることにより,心筋の虚血を判定します。専門のクリニックで行う場合もありますが,一般のクリニックで行えるのは,c)までです。

 e)心臓カテーテル検査 上肢(手首や肘)あるいは下肢(ソケイ部)の動脈よりカテーテルと呼ばれる細い管を血管内に挿入して行う検査です。心臓の収縮力や冠状動脈の狭窄・閉塞を造影剤を使うことによって直接描出します。この検査法は進化し直接カテーテルを用いて血管の治療まで行うようになっています。検査だけの場合1泊2日の入院あるいは2泊3日の入院で行っている施設が多いようです。

2. 治療に関して

 治療は内服だけによるものと,血管形成術・血行再建術がありますが,それぞれの利点を生かして治療方法が選択されています。血管形成術とはいわゆる風船療法で,循環器科の専門医がバルーンカテーテルやステントを使って冠状動脈を中から拡張する治療です。血行再建術とは外科医が手術で血管をつなぐ治療方法です。ここで大切なことは,この治療方法の選択にはある程度のコンセンサスはあるものの,バルーン血管形成術が得意な施設と手術が得意な施設で担当する先生の薦める治療方法が多少異なる事でしょう。私が数年前までいた施設では,まず内科・外科で十分検討した上で治療の選択に迷う場合は,血管形成術担当の内科医と手術担当の外科医の両方で患者さんにお話をしていました。  結局両方の治療方法を組み合わせて,まずは血管形成術を選択し,緊急時あるいは治療が不十分に終わった時に手術を考慮するといった場合が多かったようです。しかし最近マスコミで「心臓を止めないで行うバイパス手術」が取り上げられるようになり,今後最初から手術を希望される患者さんも増えるのかも知れません。  肝心なことは,血管形成術が不成功に終った場合,最悪その血管は一時的に閉塞してしまう可能性があるという点と,その血管が閉塞した場合の危険性を厳密に判断することでしょう。その点に関して,治療を受ける患者さんはしっかり主治医に確認しておく必要があり,あいまいな回答しか得られないような施設での治療は遠慮した方が無難でしょう。

PTCACABG 図2.血管形成術と血行再建術

3. 虚血性心疾患のまとめ

 虚血性心疾患の多くは動脈硬化により冠状動脈の血流が悪くなって発症するわけですから,動脈硬化の素因のある方は,狭心症の段階でちゃんと精密検査に結び付けてもらうことが重要となります。もちろん心筋梗塞では一刻の猶予もなく専門施設での治療が必要となります。定期健康診断で行う心電図で注意が必要(要指導)とされた方は一度専門医に相談されることをお勧めします。




第3回「動脈がつまる病気(その2)」 ~虚血性心疾患(きょけつせいしんしっかん)~

1. はじめに

 患者さんの中で時々,狭心症と心筋梗塞は全く別の病気だと思っている方がいらっしゃいますが,この両者は病状から見ると紙一重の違いであり,的確な診断と迅速な治療が必要なことに変わりはありません。この辺の事情から述べていきたいと思います。

2.休む事の出来ない心臓

 心臓は絶えず拍動を続け全身に血液を送り出しています。その量は大体1分間に3~5リットルで丁度人間の体を流れている血液の総量に匹敵します。しかも体の隅々にまで有効に血液を供給するためには十分な血圧を維持しなければならず,心臓がポンプの働きとして行う仕事量は非常に大きなものとなります。従って心筋(心臓の筋肉)は大量の栄養分と酸素を必要とし,これらを送る専用の血管を持っています。これを冠状動脈・静脈といい,心臓を取り囲むように流れています。

heart 図1.冠状動脈

 この冠状動脈に血流障害が生ずるのが虚血性心疾患で,心筋が壊死に陥らずにすんでいるものが狭心症であり,心筋に壊死をおこしたものが心筋梗塞であります。多くは動脈硬化により血管の内腔が狭くなり,その部位で血流障害を起こしたり,血栓(けっせん:血のかたまり)により血管が詰まって発症します。  手足の筋肉であれば筋肉を休ませることにより症状が改善しますが,先に述べましたように心筋は休むわけにはいきません。胸痛でますます心拍数と血圧が上昇し心筋での血流不足を助長します。

3. 症状と注意事項

 症状としては一般的には前胸部痛とか絞扼感(しめつけられるような痛み)ということになっていますが,“心臓を素手でつかまれたような”とか“やけ火箸をあてられたような”痛みと表現され,どれも実際に体験したことはないようなものばかりではっきりしません。また心筋の虚血部位と程度によっても症状は様々なようです。背中(左肩甲骨あたり)や左肩の痛みを生ずることもありますし,ちょっとしたむねやけ程度のこともあります。少し余談になりますが,陸上競技では400m走というのが最も心臓にとっては過酷な競技で,限界を超えて走ると病気でなくても狭心症状が体験できるそうです。(経験者の話ですが)  ただ,ちくちくっとした痛みとか,数秒ですぐに改善する痛みは狭心症ではない場合が多く,また,痛みが限局していたり,押して痛みがわかるようなものはまず心臓が原因ではないでしょう。  では,周りにいる人たちは何に注意すればよいのでしょうか。急性心筋梗塞の場合,急激にショック状態に陥る場合もありますが(急性心筋梗塞全体の5~8%),中には胸苦しさのみを感じ,「少し休ませてくれ」と訴えることもあるようです。ここで大切なのは,本人を休ませても,本人の心臓は休んでいないということです。数分経っても症状が改善せず,しかも心臓の異変が疑われる場合は,すぐに救急を呼ぶのが無難です。

angina 図2.心筋虚血発作

4.迅速な診断と治療が生死を分ける

 急性冠症候群という言葉があります。冠状動脈の動脈硬化により血管内腔に生じた粥状硬化病変(じゅくじょうこうかびょうへん:コレステロールを主体としたかたまり)の破綻と血栓形成により急激に冠血流が障害される病態であります。診断がつき次第,血栓予防の薬剤を投与し,血栓を除去し狭窄部位を解除すれば心筋の壊死を最小限に防ぐことが出来,心機能を温存することが出来ます。筋肉が血流障害に耐えられるのは数時間が限度ですから,いかに迅速に治療に結びつけるかが重要です。 早く治療ができれば,それだけ救われる心筋が多くなり,後に心不全を生じないばかりか,手術が必要になった時も手術の危険性が低くてすみます。最近の救急指定病院では循環器科の専門医へすぐに連絡がつくようになっている場合がほとんどで,途絶えた冠状動脈の血流を何時間で再開通させる事が出来るかで治療成績が大きく左右されます。 血管がゆっくりと狭窄を起こし,徐々に血流障害が進行するのであれば,どこかで狭心症の症状に気付く事も多いはずなのですが,通常は前述のような仕組みで急に血管が詰まるものですから,普段元気で年1回の健康診断だけを受けているような方では,安静時の心電図だけでは異常を指摘されない場合もあります。その点からも前もってこの病気に対する的確な知識を身に付けておくことが必要と考えます。

5.治療に関して

 虚血性心疾患の治療方法も近年大きく変化しました。カテーテルを使った血管内治療(バルーン血管拡張,ステント留置)の進歩のみならず,外科手術の分野でも最近は心臓を止めないで冠状動脈バイパス術(拍動下冠状動脈血行再建術)が行われています。この辺の虚血性心疾患の診断と治療に関して,次回はもう少し詳しく述べさせていただきます。




第2回「動脈がつまる病気(その1)~閉塞性動脈硬化症(へいそくせいどうみゃくこうかしょう)~」

(1)はじめに

 動脈がつまる病気で最も重要視されているのが脳梗塞と心筋梗塞であり,これらは生命に直接かかわってくることで,その予防と早期発見は非常に大切なことです。この脳梗塞と心筋梗塞に関しては次回以降に詳しく述べさせていただくことにして,今回は動脈硬化によって上肢や下肢の動脈がつまる病気について取り上げてみたいと思います。

(2)閉塞性動脈硬化症とは

 心臓(左心室)から押し出された血液はまず大動脈を流れます。大動脈は直径約2~3cm程度の血管で心臓から一旦上方(頭方向)に向かって流れ出た後,胸元で大きく後方にカーブして背骨の脇をおなかの方に向かって下行します。途中何本かの大切な枝を出しながら徐々に細くなり,ちょうどおへその辺りで左右の足に向かう血管(腸骨動脈)に分かれます。胸元でカーブする部位(大動脈弓部)からは,太い3本の動脈が出て(内1本はすぐに鎖骨下動脈,総頸動脈に分かれる)上肢と頭に血液を送ります(図1)。  この左右の鎖骨下動脈あるいは左右の腸骨動脈より先の動脈が動脈硬化により狭くなり血流障害を生じたものがいわゆる閉塞性動脈硬化症です。もっとも脳梗塞や心筋梗塞も動脈硬化で血管がつまるという意味では閉塞性動脈硬化症なのですが,一般的には四肢(下肢が圧倒的に多い)に関してのみ,この病名が使われています。

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(3) 症状

 症状としては,患肢(動脈硬化のある上肢,下肢)の冷感,しびれ感,痛みが主体で,運動により症状が強くなり,休むと症状が改善するのが特徴的です。これを専門用語で間欠性跛行(かんけつせいはこう)と呼び,運動により酸素消費が増大したにもかかわらず血管の狭窄や閉塞のために十分に血流が維持できないことが原因です。さらに症状が悪化すると,安静時にも症状が出始め,さらには指先や足が壊死を起こしてきます。  動脈硬化はあるが自覚症状のない時期にこの病気を発見するのは難しく,間欠性跛行が生じてはじめて病院を受診されることが多いようです。しかし,この時期にも無意識のうちに本人の行動力が低下し,筋肉がやせてしまうことにより血流不足が改善し,十分な治療を受けずにすごされる患者さんも多くいらっしゃいます。

(4)脈の診かた

 では,早期発見は困難なのでしょうか。いいえ,決してそうではありません。まずは,脈を触れてみましょう。脈は手首以外に触らないと思っていらっしゃる方もいますが,注意してみると全身のいたるところで触れることができます。そのうちで最も簡単に触れることができるのが上肢であれば橈骨動脈,下肢であれば足背動脈です。橈骨動脈は手首の内側・親指側の動脈で簡単に触ることができます(図2)。足背動脈の方はご存知でない方も多く,これも比較的簡単に触ることができますのでぜひとも覚えておいていただきたいと思います。場所は足の甲で第2趾を手前にたどって,ちょうど靴の縁が当たるあたりになります(図3)。一度覚えると簡単に触れますし,自分だけでなく家族の方のを触ってみてあげても良いでしょう。これは解剖学的には前脛骨動脈にあたり,動脈硬化に巻き込まれやすい血管の一つです。  これらの血管で脈を触れなかったり,弱い感じがするときにはさらに血圧を測るとはっきりします。最近は左右の上肢・下肢の血圧を一度に測定し,血管の狭窄・閉塞を診断するとともに,脈派の伝わる速さでもって血管の硬さを診断する装置もあります(図4)。

図22 図31

(5)治療に関して

 閉塞性動脈硬化症の治療方法も近年大きく変化しました。人工血管を使ったバイパス手術に代わって,カテーテルを使った血管内治療(バルーン血管拡張,ステント留置)も多くおこなわれ,内服による治療もすすんでいます。しかし,もっと大切なことは,閉塞性動脈硬化症と診断された人は,心臓の動脈(冠状動脈)や頚動脈,脳動脈にも同程度の動脈硬化病変が存在する可能性が高いということです。閉塞性動脈硬化症と診断されたときは,「心臓と頭も十分に注意しなさい」と警告されていると思わなければなりません。




第1回「血管の病気について」

1.はじめに

 昔からよく「ひとは血管とともに老いる」と言われています。正確には“A man is as old as his arteries.”〔人間は動脈とともに老いる|ウィリアム・オスラー(1849~1919)〕がもとで,動脈硬化が人間の老化と強く関連していることを物語っています。日本の三大死因に挙げられる,がん・心臓病・脳卒中に関しても,心臓病・脳卒中の多くは血管の病気が原因です。この「血管の病気」に関して,日頃の診療の中でお話させていただいている事柄を含めて,数回にわたって述べさせていただきたいと思います。もしかして,あなたが日頃から気になっている症状は,血管の異常によるものかも知れません。

2.血管の病気の分類

 血管には大きく分けて動脈と静脈があります。「動脈には酸素を含んだ赤い血が,静脈には酸素を消費した黒い血が流れている」と思われている方も多いと思いますが,心臓に戻ってきた黒い血を肺に送る血管を肺動脈といいますし,肺で酸素をもらって真っ赤になった血が心臓に戻ってくるのは肺静脈ですから, 「動脈は臓器に血を送る血管,静脈は血の帰り道」というのが正解のようです。ただ門脈といって,腸から栄養分を集め肝臓に送る血液(静脈血)の通る特殊な名前の付いた血管もあります。また無名動脈,無名静脈といって名前のないことが名前になっているおかしな血管もあります。

 では血管の病気にはどんな種類があるのでしょう。難しい分類がいろいろありますが,最も分かりやすい分類をお教えします。それは「つまる病気」と「ふくらむ病気」という分類です。動脈がつまると,その先の臓器が壊死を起こす場合があります。これが「・・梗塞(こうそく)」(脳梗塞や心筋梗塞など)といわれる病気です。では血管がふくらむとどうなるでしょう。特に動脈では血圧が高いために風船のようにふくらんで破裂してしまいます。これが動脈瘤(どうみゃくりゅう)という病気で,全身のどこの動脈でも起こりえます。  また,最近はサッカー選手で有名になった静脈の中に血栓(血のかたまり)ができ,肺に流れていってしまう病気「肺塞栓症」や,足の皮下の静脈がふくらんでこぶのようになってしまう「下肢静脈瘤」も血管の病気です。

血管の病気(図)1

3.これからの予定

 だんだん日頃よく聞かれる病名がでてきたと思いますが,実際血管の病気には非常に怖い,命にかかわる病気が数多く存在します。しかしこれらの病気の多くは何かのきっかけで発見されることも多く,適切な対処をすれば危険を未然に防ぐことができます。そういった意味で,少しでも血管の異常に関して関心を持っていただきたいと思います。

 次回からは血管の分類で動脈・静脈の2種類,病気の分類で「つまる」・「ふくらむ」の2種類,その組み合わせで4つの項目に分けて少しずつ,できるかぎり簡単にお話しさせていただきたいと思います。やむをえず専門用語を使う場合や,ぜひとも覚えておいていただきたい言葉には下線をつけさせていただきます。 血管の病気(表1)2

4.今回のまとめ

 動脈硬化は老化現象の1つと考えられます。程度の差こそあれ年齢とともに誰もが引き起こす現象です。また,生命にかかわる静脈の病気も増加しつつあります。血管を大切にし,血管の異常を早く発見する知識と習慣は,高齢化の進む日本人にとって,ぜひとも身につけておきたい事でもあります。